¿Qué es?
La pancreatitis crónica es, en la gran mayoría de los casos, una alteración definitiva e irreversible de la estructura de la glándula pancreática, debido a una inflamación mantenida en el tiempo que produce daños en las células pancreáticas, lo que se traduce en una pérdida progresiva de sus funciones (metabolismo del azúcar y producción de proteínas para la absorción de los nutrientes).
¿Cuál es la causa?
En nuestro medio la principal causa es la ingesta abusiva de alcohol (50-70% de los casos), aunque en los últimos años se ha visto que, si bien siempre se ha pensado que el tabaco era un cofactor junto al alcohol para producir daño pancreático, el tabaco en sí mismo puede producir tanto o más daño que el alcohol, sin necesidad de estar asociados.
Existen otras causas menos comunes tales como niveles altos de calcio en sangre de modo mantenido, mutaciones genéticas, pancreatitis agudas graves o de repetición, obstrucción de los conductos del páncreas y un origen autoinmune (pancreatitis autoinmune), si bien a día de hoy de un alto porcentaje de pancreatitis crónicas (10-20%) no conocemos la causa (idiopáticas).
¿Es siempre el daño irreversible?
Hasta ahora se creía que sí, lo cual además es cierto en una mayoría de los casos, si bien a día de hoy hay que aceptar la posibilidad de reversibilidad del proceso en determinados casos, con la aplicación de las medidas terapéuticas oportunas.
Los ejemplos más claros en este sentido son la pancreatitis crónica autoinmune, cuyas lesiones pueden mejorar e incluso desaparecer con el tratamiento oportuno, y la pancreatitis crónica secundaria a obstrucción de los conductos pancreáticos, que puede mejorar tras el tratamiento de dicha obstrucción.
¿Cuáles son los síntomas?
Los síntomas y signos de pancreatitis crónica son inespecíficos, pudiendo pasar la enfermedad desapercibida hasta estadíos avanzados en los que aparecen diabetes y datos de malnutrición.
- El dolor abdominal es el síntoma más frecuente (localizado en la “boca del estómago” e irradiado a espalda). Puede ser más o menos continuo, pero frecuentemente apare- ce de forma recurrente, con ausencia de dolor entre las crisis.
Sin embargo, en los últimos años, con el estudio de la enfermedad, se ha visto que en los inicios de la misma cursa con clínica muy leve e inespecífica, pudiendo llegar a constituir el 3% de las dispepsias no investigadas en adultos.
- La pérdida de peso y la diarrea crónica, secundarios a la malabsorción de nutrientes (lo que se conoce como Insuficiencia Pancreática Exocrina).
- Los niveles altos de azúcar en sangre y diabetes, secundarios a la falta de producción de insulina(lo que se conoce como Insuficiencia Pancreática Endocrina).
¿Cómo se diagnostica?
Lo fundamental es la sospecha clínica, dado que, de modo histórico, no se ha sospechado ante la ausencia de alcoholismo crónico.
Ante dicha sospecha se solicitarán pruebas de imagen (Ecografía, TAC, Resonancia Magnética) y una analítica completa en la que se valoran, entre otros aspectos generales, niveles de azúcar y parámetros nutricionales. También se suele solicitar un estudio de heces para valorar, de modo indirecto, la posibilidad de malabsorción de nutrientes.
En los últimos años se ha desarrollado una técnica endoscópica llamada ECOENDOSCOPIA que, si bien es invasiva, presenta una tasa de complicaciones muy baja y nos permite una valoración minuciosa del páncreas, ya que lo explora desde los órganos adyacentes (estómago y duodeno), lo que permite la detección de cambios precoces de la enfermedad.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento de la pancreatitis crónica incluye tres aspectos primordiales:
1.- Identificación y corrección de la causa de la enfermedad
Es obligada la abstinencia absoluta de alcohol y de tabaco en todos los casos independientemente de la causa de la enfermedad.
Posteriormente, dependerá del origen de la misma el tratamiento a elegir (corticoides en pancreatitis crónica de etiología autoinmune, tratamiento endoscópico o quirúrgico si existe obstrucción de los conductos pancreáticos…)
2.- Control de las manifestaciones clínicas (dolor, maldigestión y diabetes mellitus)
- Dolor
El primer paso para el tratamiento del dolor lo constituye siempre la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas y tabaco. Esta medida consigue eliminar el dolor incluso en más de un 50% de los pacientes.
Posteriormente, algunos pacientes necesitan de tratamiento analgésico farmacológico oral o mediante la infusión de fármacos vía ecoendoscópica. También se utilizan tratamientos endoscópicos avanzados (CPRE, drenajes guiados por endoscopia) para, por ejemplo, drenaje de colecciones o solucionar obstrucciones del conducto pancreático, llegando, en última instancia a tratamientos quirúrgicos si se precisara.
- Maldigestión (Insuficiencia pancreática exocrina)
El tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina se basa en la administración de preparados enzimáticos (constituidos por aquellas proteínas que favorecen la absorción de los alimentos que el páncreas no es capaz de producir en esta situación)que se administran junto con la comida.
Salvo en casos muy concretos y excepcionales, no se precisan de dietas especiales (salvo dieta diabética, si se presenta tal condición), siendo lo preferible una alimentación sana y equilibrada, con, eso sí, abstención absoluta de bebidas alcohólicas.
- Diabetes Mellitus (Insuficiencia Pancreática Endocrina)
Debe ser tratada por el servicio de Endocrinología, por lo que, si se presentara a lo largo del curso de la enfermedad, se deriva al paciente dicho servicio, prosiguiendo un control tanto por su parte como por parte del servicio de Digestivo.
3.- Tratamiento de las complicaciones
Las complicaciones más frecuentes incluyen los pseudoquistes pancreáticos (colecciones líquidas) y las estenosis (obstrucciones )del conducto de la bilis extrahepático (colédoco) en su trayecto por el interior del páncreas.
Los pseudoquistes se tratan solo en los casos que produzcan síntomas (dolor, intolerancia alimenticia) o se compliquen (infección, rotura…). Siempre que sea posible, un pseudoquiste pancreáticose debevaciar (drenar) vía endoscópica (mediante CPRE o drenaje guiado por ecoendoscopia, o una combinación de ambos), siendo el drenaje a través de la piel guiado por técnicas radiológicas una alternativa cuando no es posible dicha vía.
La erosión de una arteria por el quiste con producción de un pseudoaneurisma es una complicación grave y rara cuyo tratamiento de elección lo constituye la embolización del vaso afecto guiada por radiología vascular.
La obstrucción del conducto del colédoco, si bien en algunos casos puede solucionarse de modo endoscópico mediante CPRE, en un alto porcentaje precisa de tratamiento quirúrgico.
Otras complicaciones poco frecuentes (menos del 5%) incluyen la formación de trombos en las venas del bazo o del hígado, cuyo tratamiento es el de sus complicaciones , el cierre del duodeno por compresión del páncreas(estenosis duodenal)..
No debe olvidarse además que la pancreatitis crónica supone un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de páncreas, que alcanza hasta el 4% a los 20 años tras el diagnóstico de la enfermedad.
¿Cómo me seguirán en la consulta?
Todo paciente diagnosticado de pancreatitis crónica debe ser sometido a revisiones periódicas que consisten, como norma general, en un control analítico anual incluyendo hemograma y bioquímica habitual con parámetros nutricionales, y una prueba de imagen (por lo general RM) o ecoendoscopia.
Además, se programarán las visitas médicas oportunas según los síntomas de nueva aparición que se presentaran a lo largo de la enfermedad.