CIERRE DE ORIFICIOS FISTULOSOS

Las fístulas, perforaciones y fugas que se producen en el tubo digestivo, son soluciones de continuidad de la pared de dicho tubo. Estas soluciones de continuidad pueden aparecer en diferentes enfermedades y situaciones, y además pueden presentar diferentes tamaños, síntomas y complicaciones, requiriendo diferentes tratamientos quirúrgicos, médicos y endoscópicos.

Para decidir la mejor forma de actuar desde un punto de vista endoscópico, hay que tener en cuenta el tipo de trayecto fistuloso que es y  la enfermedad de base que lo haya originado  (siendo importante diferenciar patologías benignas de las malignas).

De esta manera el manejo endoscópico de las perforaciones o trayectos fistulosos se puede hacer sobre todo mediante 4 procedimientos.

1- Uso de pegamentos tisulares: cianoacrilatos y pegamentos de fibrina.

2- Uso de clips endoscópicos: hemoclips y sobreclips.

3- Colocación de prótesis cubiertas

4- Colocación de drenajes aspirativos (Endosponge©)

1.- PEGAMENTOS TISULARES

Las fístulas gastrointestinales posquirúrgicas (perforaciones por apertura de las suturaras quirúgicas ) comprenden el 75 % de las fístulas gastrointestinales y se producen por una gran variedad de factores: infecciones, fallo de las anastomosis, malnutrición, problemas de la cicatrización u otros problemas técnico-quirúrgicos.

Los problemas técnico-quirúrgicos dan lugar a fístulas precoces, generalmente en los primeros 5 días de postoperatorio, mientras que las fístulas tardías son más el resultado de trastornos de la cicatrización.

Las fístulas postquirúrgicas que son resistentes al tratamiento conservador con dieta, infusión de fármacos (como somatostatina) pueden requerir una segunda intervención quirúrgica con el riesgo que conlleva.

De esta manera, surgen los  pegamentos tisulares biológicos de fibrina que se han desarrollado y utilizado extensamente por distintas especialidades quirúrgicas para conseguir una mejor adherencia tisular y la estabilización de las suturas.

Endoscópicamente se han utilizado pegamentos tisulares (cianoacrilato), y posteriormente  los pegamentos de fibrina (Tissucol®), ambos se han  incorporado a la terapia endoscópica. Para obtener un cierre eficaz de la fístula, es preciso que el orificio fistuloso  sea de pequeño tamaño y que la fístula no haya originado infecciones severas ni existan colecciones significativas no drenadas.

Método:

La endoscopia permite localizar y aplicar el pegamento de fibrina selectivamente en la vertiente intestinal del orificio fistuloso. La mezcla de los 2 componentes del Tissucol® (fibrinógeno y trombina) en el tracto fistuloso reproduce la cascada de la coagulación, y se forma inicialmente una matriz de fibrina que estimula el proceso de cicatrización, con activación de los fibroblastos. La fibrina será reemplazada por colágeno en unas 4 semanas, con re-epitelización final del trayecto facilitada porque cesa el paso de secreciones por él.

2.- HEMOCLIPS-SOBRECLIPS

Muchas veces se añaden la colocación de hemoclips para potenciar el cierre de estos orificios fistulosos. Se trata de pequeños clips que se introducen por el interior del endoscopio, y que consisten en un dispositivo metálico con dos patas que se cierran endoscópicamente atrapando tejido en su interior. El diámetro entre sus patas puede ser de hasta 8 mm, por lo que se deben utilizar para el sellado de colecciones de pequeño tamaño.

Desde hace menos tiempo, se viene utilizando los sobreclips, de los que uno de los más conocidos es el llamado  OVESCO: “Over-the-Scope clip” cuyos resultados prometedores hace que su uso sea cada vez mayor. Estos clips tienen un gran calibre y fuerza de cierre. Se introducen montados por fuera de la parte más distal del endoscopio, permitiendo cerrar perforaciones de hasta 2 cm de diámetro.

Además de su uso en las perforaciones, se han utilizado en otros escenarios clínicos. Así, se ha propuesto su uso en la hemorragia severa péptica o posquirúrgica, en el tratamiento de fístulas digestivas, en los fallos de anastomosis, en el remodelamiento de anastomosis en la cirugía bariátrica, y como método de cierre en la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales

3.- PROTESIS ENDOSCOPICAS

El papel de las prótesis en el cierre de las fístulas cada vez es mayor debido a su continuo y amplio desarrollo.

Así tenemos las prótesis autoexpandibles cubiertas, tanto extraíbles como no, en función de qué patología deseemos tratar.  Se trata de prótesis (tuberías metálicas autoexpandibles, a modo de muelle o stent), que están recubiertas de un material plástico, de forma que cuando se liberan en un segmento de intestino perforado, la perforación quede tapada por la prótesis.

Estas prótesis se dejan cerrando el orificio 1-2 meses y son retiradas una vez que el orificio se ha cicatrizado  y cerrado.

El inconveniente motivado por la posibilidad de migración de las prótesis, podrá ser solventado mediante métodos de fijación de la prótesis con clips o suturas.

Estas prótesis impiden que la saliva, el contenido intestinal, etc salgan por la perforación, evitando de esta manera la infección de la cavidad abdominal. Sin embargo, tienen un inconveniente, ya que no actúan sobre el contenido que ha salido ya por la fístula, por lo que si existe una infección abdominal, esta sigue su curso y necesitaría tratamientos adicionales (drenajes, antibióticos, etc).

4.- Colocación de drenajes aspirativos o en vacío (Endosponge©)

Se utilizan en algunos casos de fístulas de gran tamaño o infectadas. Consiste en introducir una o varias esponjas por el  interior de la perforación hasta la cavidad infectada. Estas esponjas se comunican con el exterior (por la nariz o por el ano en función del lugar de la fístula) con un fino tubo que se conecta a un sistema de aspiración de forma que se colapsa la cavidad permitiendo su cicatrización.

Este sistema precisa ir recambiando las esponjas por otras de menor tamaño cada 24-72 horas a medida que va menguando la cavidad infectada.