DRENAJES MIXTOS ENDOSCÓPICOS-ECOENDOSCÓPICOS

Las técnicas endoscópicas constituyen un tratamiento mínimamente invasivo de elección en las diferentes enfermedades bilio-pancreáticas, tanto benignas como malignas.

Tanto la técnica endoscópica como ecoendoscópica son dos técnicas que o bien, de forma alternativa o de forma complementaria, permiten llevar a cabo tratamientos  en este tipo de patologías.

El desarrollo reciente de las técnicas de drenaje bilio-pancreáticas mediante USE (Ultrasongrafía Endoscopica) y la aparición de las diferentes prótesis hace que se pueda puncionar y  drenar colecciónes quísticas, colecciones infectadas, vesículas inflamadas…

1.- COLECISTOGASTROSTOMIA O COLECISTODUODENOSTOMIA

Consiste en el drenaje transmural de la vesícula biliar infectada (colecistitis) como un tratamiento alternativo a la cirugía. Con el desarrollo de las diferentes prótesis y realizada en  manos de ecoendoscopistas expertos, se está revelando como tratamiento seguro y eficaz, con tasas de éxito , permeabilidad a largo plazo y mejoría en la calidad de vida superiores a las del drenaje percutáneo convencional.

2.- QUISTOGASTROSTOMIA

Es el  drenaje guiado por ecoendoscopía de un quiste, colección o absceso. Se considera actualmente como la mejor opción para el drenaje de las colecciones liquidas peripancreáticas (CLP) encapsuladas. Su alta eficacia clínica es similar al manejo quirúrgico o percutáneo pero con menor comorbilidad y costos.

Así, por ejemplo, aquellos seudoquistes pancreáticos sintomáticos o complicados por compresión, dolor, o infección, pueden ser candidatos a una quistogastrostomía, siempre y cuando su tiempo de evolución sea superior a las 3-4 semanas o se demuestre mediante técnicas de imagen (RNM, TAC o ecoendoscopia) que la pared de la lesión está madura y se sitúa a menos de 1 cm de la pared del estómago o del duodeno.

Método:

El drenaje guiado por ecoendoscopia permite identificar la presencia de vasos sanguíneos y medir la distancia entre la luz gastroduodenal y la cavidad del seudoquiste. Una distancia mayor de 1cm se asocia a un mayor riesgo de perforación.

Punción del seudoquiste: Bajo control ecoendoscópico y con apoyo de fluoroscopia, se realiza la punción en el punto seleccionado en la pared del estómago o del duodeno, con una aguja hasta penetrar en la cavidad del seudoquiste.  La aspiración del líquido del seudoquiste y la inyección de contraste confirma la correcta posición de la aguja.

Tras puncionar la lesión, la comunicación realizada, puede ampliarse con el uso de catéteres especiales como el cistotomo o el catéter dilatador.

Mantenimiento de la permeabilidad de la cistogastrostomía: La permeabilidad de la comunicación (cistogastrostomía) y drenaje se mantiene mediante la colocación de  una  o de varias prótesis plásticas (del tipo Doble pigtail) o mediante la colocación de una prótesis metálica por aposición luminal (tipo Axios). La elección de un tipo u otro de prótesis, depende del tamaño, del contenido y de las características de la lesión que hay que drenar.

La presencia de detritos sólidos en grandes seudoquistes puede beneficiarse de la colocación de una sonda nasoquística, La irrigación continua o intermitente con solución salina ayuda a evacuar los detritos y evitaría la infección del seudoquiste. Tras algunos días de lavado a través de la sonda, esta se puede retirar con apoyo de fluoroscopia, dejando solo las prótesis in situ.

Complicaciones del drenaje endoscópico de seudoquistes

Las complicaciones principales de la terapéutica endoscópica son la hemorragia, la infección y la migración de las prótesis.

La hemorragia es una de las complicaciones más temidas del tratamiento endoscópico. Una de las maniobras que más se asocia a esta complicación es la ampliación del sitio de punción. Este problema ha disminuido con el uso de balones de dilatación para completar la comunicación de las cavidades. La radiología intervencionista puede ser necesaria para localizar y controlar el vaso sangrante.

Cuando existe sospecha de infección, se debe realizar la revisión endoscópica para excluir la posible oclusión o mala posición de las prótesis. La migración de la prótesis al interior del seudoquiste es una complicación infrecuente y que ha disminuido con la utilización de las prótesis pig tailed, pero puede requerir cirugía

3.- DRENAJES BILIARES TRAS FRACASO DE CPRE

En los pacientes en que fracasa o no es factible la realización de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para drenaje de la vía biliar por ictericia obstructiva, el drenaje biliar guiado por ultrasonografía endoscópica es una opción viable. Esta técnica de drenaje presenta una menor tasa de complicaciones y una mejor calidad de vida con respecto al drenaje percutáneo o quirúrgico.

Son técnicas de alta complejidad por lo que es imprescindible que sean realizados por endoscopistas muy expertos en intervencionismos avanzados ecoendoscópicos.

El fracaso en la canulación biliar ocurre con una tasa de alrededor del 5% mediante CPRE. Este fracaso se presenta más comúnmente en aquellos pacientes con anatomía alterada, obstrucción biliar propiamente dicha y/o obstrucción duodenal.

Así es posible acceder a la vía biliar a través de una coledocoduodenostomía o a través de una  hepatico-gastrostomía.

3.1. HEPATOGASTROSTOMIA: Consiste en comunicar los hepáticos izquierdos y el estómago colocando una prótesis tras realizar una fístula entre ambos. La ventaja de este procedimiento ecoendoscópico sería el poder realizarlo a continuación del fracaso del drenaje por CPRE, evitando demoras para el paciente

3.2 COLEDOCODUODENOSTOMIA O COLEDOCOANTROSTOMIA:

Consiste en comunicar el colédoco y el duodeno colocando una prótesis tras realizar una fístula entre ambos.

La ventaja de este procedimiento ecoendoscópico sería el poder realizarlo a continuación del fracaso del drenaje por CPRE, evitando demoras para el paciente.